Elektrisch vervoer Gemeente Amsterdam

Voorletters* Dit is een verplicht veld. Uw dient hier letters in te voeren.

Tussenvoegsel(s) Uw dient hier letters in te voeren.

Achternaam* Dit is een verplicht veld. Uw dient hier letters in te voeren.

Geslacht* Man Vrouw Dit is een verplicht veld. Dit is een verplicht veld.

Telefoonnummer overdag* Dit is een verplicht veld. U dient hier cijfers in te voeren.

Telefoonnummer 's avonds Dit is een verplicht veld. U dient hier cijfers in te voeren.

E-mailadres* Dit is een verplicht veld. E-mailadres onjuist ingevuld.

Soort vervoer auto scooter anders, nl.. Dit is een verplicht veld. Uw dient hier een optie te kiezen.

Kenteken* Dit is een verplicht veld. Kenteken onjuist ingevuld.

Bent u in het bezit van een parkeervergunning?* Ja Nee Dit is een verplicht veld. Uw dient hier letters in te voeren.

Straat* Dit is een verplicht veld. Uw dient hier letters in te voeren.

Huisnummer* Toevoeging Dit is een verplicht veld. U dient hier cijfers in te voeren.

Postcode* Dit is een verplicht veld. Postcode onjuist ingevuld.

Woonplaats* Dit is een verplicht veld. Uw dient hier letters in te voeren.

Door verzending van deze aanmelding en
acceptatie daarvan door Nuon komt de
overeenkomst tussen Nuon en de Gebruiker
tot stand met betrekking tot het opladen
van het elektrisch voertuig. Op deze
overeenkomst zijn de Algemene Voorwaarden
voor het opladen van elektrische voertuigen
van toepassing. Door verzending van het
Aanvraagformulier aan Nuon bevestigt
Gebruiker kennis te hebben genomen van
de Algemene Voorwaarden en daarmee
akkoord te gaan.*

Door verzending van dit aanmeldformulier
aan Nuon gaat Gebruiker ermee akkoord
dat zijn (persoons-)gegevens ter zake van
het gebruik van het elektrisch voertuig
door Nuon en de overige deelnemers aan de
Pilot gebruikt kunnen worden voor
statistische - en onderzoeksdoeleinden in het
kader van de Pilot Elektrisch Vervoer
in Amsterdam.*

Door verzending van dit aanmeldformulier
aan Nuon gaat Gebruiker ermee akkoord
dat zijn gegevens met betrekking tot het hebben
of aangevraagd hebben van een parkeer-
vergunning door de Gebruiker worden
gecontroleerd bij Dienst Stadstoezicht/Cition.*